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News

Dezember 2016

21.12.2016:
Risiko & Vorsorge 3.2016 erscheint. Unter Publikationen zum Download

21.12.2016:
Pflegeratings aktualisiert

April 2015

16.04.2015:
Die neue "Risiko & Vorsorge" erscheint erstmals mit "Produkte & Kritik"

Stephan Witte
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Kostenübernahme einer Lasik-Operation nur bei Notwendigkeit
 
Das Landgericht Köln hat mit Urteil vom 10. Dezember 2008 entschieden (Az.: 23 S 6/08), dass ein privater Krankenversicherer die Kosten einer Lasik-Operation nur dann bezahlen muss, wenn der Versicherte nachweisen kann, dass die Behandlung in seinem Fall medizinisch notwendig ist.
Die Klägerin litt unter einer erheblichen Weitsichtigkeit beider Augen und hatte bei einem privaten Krankenversicherer eine Krankheitskostenzusatzversicherung abgeschlossen. Der Vertrag sah unter anderem eine hälftige Erstattung der Aufwendungen für ärztliche Leistungen für den Fall vor, dass der gesetzliche Krankenversicherer der Klägerin bei ambulanten Operationen keine Vorleistungen erbringt. Um ihre Weitsichtigkeit zu beseitigen, unterzog sich die Klägerin im Jahr 2005 einer ambulanten Lasik-Operation. An den Kosten in Höhe von knapp 5.300 Euro wollte sie den privaten Krankenversicherer vertragsgemäß zur Hälfte beteiligen.
Der Versicherer bestritt die medizinische Notwendigkeit des Eingriffs und lehnte eine Erstattung der Kosten ab. Nach Ansicht des Versicherers hätte die Klägerin die Fehlsichtigkeit wie bisher durch eine Brille oder das Tragen von Kontaktlinsen ausgleichen können.
Im folgenden Rechtsstreit behauptete die Klägerin, dass ein Verweis auf Hilfsmittel wie zum Beispiel eine Brille nicht zulässig sei, da die Benutzung eines solchen Hilfsmittels anders als eine Lasik-Operation keine echte Heilbehandlung darstelle und dass ihre Fehlsichtigkeit durch eine Brille in nur unzureichender Weise korrigiert werden könne und sie Kontaktlinsen nicht wirklich vertrage.
Das konnte die Richter nicht überzeugen, so dass sie die Klage der Frau gegen ihren Krankenversicherer als unbegründet zurück wiesen.
Nach Ansicht des Gerichts bestand für die Lasik-Operation keine medizinische Notwendigkeit. Da der Krankenversicherer aber nur unter diesen Voraussetzungen zur Leistung verpflichtet gewesen wäre, ist er der Forderung der Versicherten zu Recht nicht nachgekommen. Auch wenn es sich bei einer Lasik-Behandlung unbestritten um eine anerkannte Methode zur Verbesserung der Sehfähigkeit handelt, ist die Tatsache, dass damit gegebenenfalls eine Augenerkrankung gelindert werden kann, nicht gleichbedeutend mit einer medizinischen Notwendigkeit. Voraussetzung für die Annahme einer medizinischen Notwendigkeit ist, dass die Sehfähigkeit im gesamten Lebensbereich nicht mehr in ausreichendem Maße durch das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen gewährleistet ist.
Ein vom Gericht beauftragter Sachverständiger konnte jedoch keine massive Sehverschlechterung der Klägerin beim Einsatz solcher Hilfsmittel feststellen. Danach betrug die Sehfähigkeit mit Brille auf dem rechten Auge 80 Prozent und dem linken Auge 100 Prozent. Bei einer möglichen Tragedauer von fünf bis sechs Stunden wollte der Sachverständige der Klägerin auch nicht die von ihr behauptete Kontaktlinsenunverträglichkeit attestieren. Das Gericht hielt die Klage daher allein schon aus diesen Gründen für unbegründet.
Weiterer Grund für die Abweisung der Klage waren auch die Risiken, die sich bei einer Lasik-Operation ergeben. Denn diese reichen von einer Verschlechterung bis hin zu einem vollständigen Verlust der Sehkraft. Es kommt hinzu, dass auch bei erfolgreichem Verlauf nicht sicher ein dauerhafter Ausgleich der Fehlsichtigkeit erwartet werden kann. In vielen Fällen erfolgt lediglich eine Verbesserung, welche gleichwohl das Tragen einer Brille erforderlich macht.
Ausschlaggebend ist aber die Frage, ob durch eine Lasik-Operation eine Heilung der Fehlsichtigkeit erreicht oder ob der Sehfehler lediglich ähnlich wie durch eine Sehhilfe korrigiert wird. Dann aber kann von keiner medizinischen Notwendigkeit für eine solche Operation ausgegangen werden.
Die Entscheidung kommt zu dem Ergebnis, dass in Anbetracht der relativ hohen, mit der Lasik-Behandlung einhergehenden Risiken und der Unsicherheit in Bezug auf den Behandlungserfolg auch die aufgrund der Fehlsichtigkeit vorliegende Belastung des Versicherungsnehmers hoch sein muss. Dies ist dann der Fall, wenn die Fehlsichtigkeit nicht durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann oder eine solche Versorgung nicht zumutbar ist. Erst dann ist eine Lasik-Behandlung medizinisch notwendig.“