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News

Dezember 2016

21.12.2016:
Risiko & Vorsorge 3.2016 erscheint. Unter Publikationen zum Download

21.12.2016:
Pflegeratings aktualisiert

April 2015

16.04.2015:
Die neue "Risiko & Vorsorge" erscheint erstmals mit "Produkte & Kritik"

Stephan Witte
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Freie Arztwahl gilt nicht immer
 
Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt hat am 15. April 2010 rechtskräftig beschlossen (Az.: L 5 KR 5/10 B ER), dass Gesetzliche Krankenkassen in Einzelfällen aus Kostengründen dazu berechtigt sein können, die freie Arztwahl einzuschränken. Das gilt zum Beispiel dann, wenn die Kassen mit bestimmten Krankenhäusern spezielle Versorgungsverträge für die Behandlung mit einem besonders teuren Medikament abgeschlossen haben.
 
Eine Versicherte litt unter einer altersbedingten feuchten Makuladegeneration (AMD). Von dieser Augenkrankheit sind allein in Deutschland ca. zwei Millionen Menschen betroffen. Die Erkrankung führt zu einem schnellen Verlust des zentralen Sehens und kann unbehandelt eine Erblindung zur Folge haben. Für die Behandlung ist hierzulande derzeit ausschließlich ein Mittel namens Lucentis® zugelassen – ein teures Medikament. Eine dreimalige Injektion des Medikaments, welche mindestens erforderlich ist, um auch nur ein halbwegs befriedigendes Ergebnis zu erzielen, kostet etwa 3.200 Euro.
Um die Kosten für eine solche Behandlung in Grenzen zu halten, kann sie von frei praktizierenden Ärzten derzeit in der Regel nicht abgerechnet werden. In Bundesländern wie Sachsen-Anhalt haben Krankenkassen daher Versorgungsverträge mit einzelnen Kliniken abgeschlossen, in denen sich die Erkrankten behandeln lassen können. Dort wird eine Ampulle des Medikaments aus Kostengründen jedoch in zwei Einzeldosen aufgeteilt. Diese Methode hielt die Klägerin für unzumutbar. Denn nach ihrer Auffassung war die Behandlung ihrer Augenkrankheit durch eine nur halbe Dosis von geringerer Qualität als bei der Injektion einer kompletten Dosis. Sie wollte sich daher von ihrem Augenarzt mit Lucentis® behandeln lassen. Denn dieser hielt eine Halbierung der Dosis ebenfalls für nicht ausreichend.
Die Kostenübernahme für eine Behandlung durch ihren Augenarzt lehnte die Krankenkasse der Klägerin jedoch ab und verwies die Versicherte vielmehr auf eine Behandlungsmöglichkeit durch die Universitätsklinik Halle, mit welcher die Kasse einen Vertrag über die Behandlung mit dem Medikament abgeschlossen hatte.
Die Klägerin argumentierte, dass ihr ein gesetzliches Recht auf freie Arztwahl zustehe. Dies ließ die Kasse ebenfalls nicht gelten.
Vor Gericht erlitt die Frau eine Niederlage. Nach Ansicht des Gerichts durfte es die Krankenkasse zu Recht ablehnen, die Kosten für eine Behandlung durch den Augenarzt der Klägerin zu übernehmen. Denn dadurch wäre die Therapie fast doppelt so teuer geworden wie im Fall einer Behandlung durch die von der Kasse vorgeschlagenen Uni-Klinik.
Die Richter waren auch davon überzeugt, dass eine Aufteilung des Arzneimittels in zwei Einzeldosen nicht zwangsläufig zu einem schlechteren Behandlungsergebnis führt. Die Ausstattung und die gebündelte ärztliche Erfahrung einer Universitätsklinik sind den Möglichkeiten eines frei praktizierenden Arztes zwangsläufig überlegen. Wegen der ungleich geringeren Kosten muss die Versicherte ferner hinnehmen, dass ihre freie Arztwahl eingeschränkt wird. Das gebietet das Wirtschaftlichkeitsgebot der Krankenkassen.